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Como elaborar um relatório médico como passos simples
Seguindo o nosso passo a passo, será mais fácil elaborar um relatório médico efetivo
O relatório médico é um dos principais documentos envolvidos na relação médico-paciente. Ele reúne informações sobre o caso do paciente, descrevendo suas condições de saúde, tratamentos e evolução.
Ele deve ser elaborado e entregue sem custo algum sempre que solicitado pelo paciente ou por seu representante legal, sendo um direito do paciente.
Sendo assim, é fundamental que você saiba como elaborar esse documento de forma correta e assertiva.
Portanto, continue conosco e confira o passo a passo de como elaborar um relatório médico efetivo.
1. Preencha as informações necessárias
O primeiro passo para elaborar um relatório médico é garantir o preenchimento completo, legível e detalhado das informações necessárias, conforme o Conselho Federal de Medicina (CFM).
É necessário começar com as informações de identificação do médico e do paciente, como:
- Nome completo, data de nascimento e endereço do paciente;
- Nome completo do médico, registro no CRM e carimbo assinado (ou assinatura digital no caso de documento eletrônico).
Após o preenchimento das informações necessárias, é hora de descrever os atendimentos médicos.
2. Descreva o caso do paciente
É importante ressaltar que os dados poderão variar de acordo com a finalidade do relatório médico, o que pode incluir dias de afastamento, tempo de repouso, possíveis limitações, etc.
Lembrando que os principais tipos de relatórios são:
- Relatório Médico Legal: utilizado para descrever a perícia médica devido a solicitações de autoridades judiciais;
- Relatório Médico para o INSS: relatório geral sobre o paciente, apresentando histórico de atendimentos e de tratamentos. É utilizado para solicitação de benefícios junto ao INSS.
Para fins periciais, os principais dados são: diagnósticos, condutas terapêuticas, prognósticos, resultados de exames, consequências à saúde, etc.
Mas atenção: só realize orientações quando estritamente necessário, pois o relatório não tem finalidade diagnóstica.
3. Mantenha atenção especial às doenças mais graves
O relatório deve ser elaborado com muito cuidado e atenção, principalmente diante de doenças mais graves.
Isso porque doenças mais severas, como diabetes e casos de insuficiência cardíaca, por exemplo, possuem diretrizes mais rigorosas de tratamento e prognóstico.
Desse modo, o perito deve ter total clareza sobre as possíveis limitações e complicações que o paciente pode enfrentar além do caso específico.
Sendo assim, é fundamental que o relatório apresente uma série de exames, descrições e análises completas do caso para evidenciar essas possibilidades.
4. Revise todos os dados
Como citado anteriormente, o relatório precisa ser claro, legível, preciso e apresentar todas as informações necessárias de forma detalhada.
Por isso, é fundamental revisar todos os dados para evitar erros!
5. Utilize a tecnologia como importante aliada
Investir na digitalização de documentos e de dados é fundamental a fim de garantir que o relatório médico esteja sempre completo e preciso.
Nesse sentido, utilizar um bom software é essencial, pois você terá acesso a todos os dados que precisa sobre os atendimentos, exames realizados, resultados, etc.
Isso é fundamental a fim de evitar erros e negligências. Além disso, alguns softwares apresentam modelos padrões para os documentos, o que facilita a sua elaboração e ainda reduz as chances de riscos inerentes aos registros manuais.
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